Vragenformulier

Ter voorbereiding op de eerste diagnose is het van groot belang, dat onderstaande vragenlijst zo volledig moegelijk wordt ingevuld. Prof. Dr. Y.Q. Jiang kan vervolgens de best mogelijke instructies geven aan Dr. X.Y. Wang.

Alle informatie blijft strikt vertrouwelijk binnen de praktijk.
De patiëntendossiers zijn uitsluitend toegankelijk voor
Prof. Dr. Jiang en Dr. X.Y. Wang.

Persoonsgegevens

Ziektebeeld

Leefgewoonten

Het eerste consult moet plaatsvinden gedurende de spreekuurtijden, dat contact kan worden gemaakt met China.

Met het verzenden van dit formulier geeft u toestemming voor het opslaan van deze gegevens door Dr. X.Y. Wang.

Maak na het verzenden van dit formulier een afspraak door tijdens openingsuren de praktijk te bellen.

Click here to return to the homepage